Aanvraagformulier Bijdrage Abraham Tuschinski fonds


Personalia/gegevens

Naam aanvrager/rechtspersoon:

Naam natuurlijk persoon die namens rechtspersoon aanvraag mag indienen:

Adres + huisnummer/vestiging/rechtspersoon:

Postcode: Plaats:

Telefoon: E-mail:
Bankrekening / IBAN:
Bijvoegen:
recente kopie uittreksel Kamer van Koophandel rechtspersoon
recente kopie geldig Identiteitsbewijs indiener


Naam mede-aanvrager/rechtspersoon:

Naam natuurlijk persoon die namens rechtspersoon de mede-aanvraag mag indienen:

Lid van de FDN: JaNee
Bij Nee, bijvoegen:
verklaring waaruit blijkt dat mede-aanvrager gedurende drie aaneengesloten jaren zes films heeft uitgebracht met minimaal 30.000 bezoekers per film

Adres + huisnummer/vestiging/rechtspersoon:

Postcode: Plaats:
Telefoon: E-mail:
Bankrekening / IBAN:
Bijvoegen:
recente kopie uittreksel Kamer van Koophandel rechtspersoon
recente kopie geldig identiteitsbewijs indiener


a. Aanvrager is (hoofd-)producent van de Publieksfilm . De te verwachten releasedatum van deze Publieksfilm is en dient, ingeval co-producties, de aanvraag ook in namens co-producenten.
Invullen: JaNee

b. Aanvrager verzoekt het Abraham Tuschinski Fonds om een Bijdrage in de produktiekosten van de Publieksfilm. Het produktiebudget is minimaal € 1.500.000,-.
Invullen: JaNee
Zo ja, bijvoegen:
een door de aanvrager getekende, recente, begroting produktiekosten


Publieksfilm zonder selectieve Filmfondssteun
c. De aanvrager én mede-aanvrager garanderen dat de investering, in de vorm van een 'minimum garantie' of 'equity' daadwerkelijk onvoorwaardelijk en volledig risicodragend is en alleen kan worden terugverdiend uit de netto opbrengst van de Publieksfilm
Invullen JaNee
Zo ja, bijvoegen:
waarheidsverklaring met hoogte mg/equity

Een format ‘waarheidsverklaring met hoogte mg/equity’ kunt u hier downloaden.


Publieksfilm mét selectieve Filmfondssteun
d. De mede-aanvrager garandeert dat zijn investering, in de vorm van een 'minimum garantie' of 'equity' daadwerkelijk onvoorwaardelijk en volledig risicodragend is en alleen kan worden terugverdiend uit de netto opbrengst van de Publieksfilm
Invullen JaNee
Zo ja, bijvoegen:
waarheidsverklaring met hoogte mg/equity

Een format ‘waarheidsverklaring met hoogte mg/equity’ kunt u hier downloaden.


Ingevulde bijlage uitvoeringsregeling 2018
e. Het staat aanvrager vrij om de bijlage, die hoort bij de Uitvoeringsregeling 2018, in te vullen en mee te sturen bij de aanvraag (artikel 6 lid e van de regeling).
Invullen JaNee
Zo ja, bijvoegen:
ingevulde bijlage ATF bij uitvoeringsregeling

Het format ‘bijlage uitvoeringsregeling 2018’ kunt hier downloaden.


Ondertekenen
Aanvrager en mede-aanvrager verklaren gezamenlijk, en voorzover alleen betrekking hebbende op 'de aanvrager' of 'mede-aanvrager' ieder voor zich,:
- het formulier en bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld;
- kennis te hebben genomen van de Uitvoeringsregeling 2018 op www.abrahamtuschinskifonds.nl
- bekend te zijn met de verplichtingen en voorwaarden die voortvloeien uit de Uitvoeringsregeling 2018.

Plaats:

Naam aanvrager:

Naam mede-aanvrager: