Personalia/gegevens

    Naam aanvrager/rechtspersoon:
    Naam natuurlijk persoon die namens rechtspersoon aanvraag mag indienen:

    Adres + huisnummer/vestiging/rechtspersoon:
    Postcode: Plaats:
    Telefoon: E-mail:
    Bankrekening / IBAN:

    Bijvoegen:
    recente kopie uittreksel Kamer van Koophandel rechtspersoon
    (indien van toepassing) aanvullende KvK uittreksel(s) waaruit de relatie blijkt met de natuurlijk persoon/indiener)

    recente kopie geldig Identiteitsbewijs indiener


    Naam mede-aanvrager/rechtspersoon:
    Naam natuurlijk persoon die namens rechtspersoon de mede-aanvraag mag indienen:
    Lid van de FDN: JaNee
    Bij Nee, bijvoegen:
    verklaring waaruit blijkt dat mede-aanvrager gedurende drie aaneengesloten jaren zes films heeft uitgebracht met minimaal 30.000 bezoekers per film

    Adres + huisnummer/vestiging/rechtspersoon:
    Postcode: Plaats:
    Telefoon: E-mail:
    Bankrekening / IBAN:
    Bijvoegen:
    recente kopie uittreksel Kamer van Koophandel rechtspersoon

    (indien van toepassing) aanvullende KvK uittreksel(s) waaruit de relatie blijkt met de natuurlijk persoon/indiener)

    recente kopie geldig identiteitsbewijs indiener


    a. Aanvrager is (hoofd-)producent van de Publieksfilm en dient, in geval van co-productie, de Aanvraag mede in namens co-producenten.
    Invullen: JaNee
    De te verwachten releasedatum van deze Publieksfilm is .
    De Publieksfilm is te beoordelen op grond van het scenario of filmplan, minimaal 60% Nederlandstalig.
    Invullen: JaNee
    De Publieksfilm voldoet aan het puntensysteem van het meest recente, door NFF gepubliceerde Algemeen Reglement Nederlands Film Festival.
    Invullen: JaNee


    b. Aanvrager verzoekt het Abraham Tuschinski Fonds om een Bijdrage in de productiekosten van de Publieksfilm. Het productiebudget is minimaal € 1.500.000.
    Invullen: JaNee
    Zo ja, de aangevraagde bijdrage is € , hetgeen % is van de totale Productiekosten.
    De Publieksfilm ontvangt selectieve Filmfondssteun.
    Invullen: JaNee
    Bijvoegen:
    een door de aanvrager getekende, recente, begroting productiekosten, inclusief dekkingsplan.
    (Let op: maximaal 5MB)


    c. (Indien van toepassing) Aanvrager verzoekt het Abraham Tuschinski Fonds om een Bijdrage in de productiekosten van de Publieksfilm. Aanvrager vraagt aan voor een Publieksfilm met een beperkt budget dat minder bedraagt dan € 1.500.000. (Let op: uitsluitend van toepassing indien het Bestuur conform artikel 6b van het Uitvoeringsreglement 2020 bij een aanvraagronde voor deze categorie Publieksfilms expliciet budget beschikbaar stelt.)
    Invullen: JaNee
    Zo ja, de aangevraagde bijdrage is € , hetgeen % is van de totale Productiekosten.
    Bijvoegen:
    een door de aanvrager getekende, recente, begroting productiekosten, inclusief dekkingsplan.
    (Let op: maximaal 5MB)


    Waarheidsverklaring
    d. De Aanvrager én Mede-aanvrager garanderen dat de investering, in de vorm van een Minimum garantie of Equity, daadwerkelijk onvoorwaardelijk en volledig risicodragend is en alleen kan worden terugverdiend uit de netto opbrengst van de Publieksfilm.
    Invullen JaNee
    Zo ja, bijvoegen:
    door Mede-aanvrager, en indien van toepassing ook door Aanvrager, getekende waarheidsverklaring

    Let op: het format ‘waarheidsverklaring met hoogte Minimum garantie of Equity’ kunt u hier downloaden.


    Ingevulde Bijlage Puntensysteem
    e. Het staat Aanvrager vrij om de bijlage Puntensysteem, die hoort bij de Uitvoeringsregeling 2020, in te vullen en mee te sturen bij de aanvraag (artikel 6 lid f van de regeling).
    Invullen JaNee
    Zo ja, bijvoegen:
    ingevulde Bijlage Puntensysteem bij Uitvoeringsregeling 2020

    Let op: het format 'Bijlage Puntensysteem' kunt u hier downloaden.
    Problemen met downloaden van de 'Bijlage Puntensysteem'? Vraag hem aan via info@abrahamtuschinskifonds.nl.


    Ondertekenen
    Aanvrager en Mede-aanvrager verklaren gezamenlijk, en voorzover alleen betrekking hebbende op 'de Aanvrager' of 'Mede-aanvrager' ieder voor zich,:
    - dit Aanvraagformulier met bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld;
    - kennis te hebben genomen van de Uitvoeringsregeling 2020 op www.abrahamtuschinskifonds.nl
    - bekend te zijn met de verplichtingen en voorwaarden die voortvloeien uit de Uitvoeringsregeling 2020.

    Plaats:
    Naam Aanvrager:
    Naam Mede-aanvrager: